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Patente automotor
 


REPÚBLICA ARGENTINA
Municipalidad
de San Patricio del Chañar
Provincia de Neuquén
FICHA MEDICA OBLIGATORIA
PARA LICENCIA DE CONDUCTOR

Apellido y Nombre:  
Domicilio Legal:  
Estado Civil: Nacionalidad:
Fecha Nacimiento: Edad actual:
Grupo Sanguíneo: Donante:
Carnet Solicitado: Sexo: F M

Declaro:
1) Conocer la Ley Nacional Nº 24449/95 en cuanto dispone que la Licencia de Conducir caducará automáticamente cuando se produzca la pérdida de las condiciones físicas, sensoriales o neurosíquicas.
2) Bajo Juramento encontrarme comprendido en las siguientes condiciones Psico-físicas: (Marcar con una X en el casillero correspondiente)

 
SI - NO
 
SI - NO
1 - Usa anteojos ?
7 - Tiene vértigos, mareos o desmayos
2 - Usa lentes de contacto ?
8 - Tiene convulsiones ?
3 - Tiene glaucoma ?
9 - Tiene enferm. corazón / marcapasos ?
4 - Confunde los colores ?
10 - Dona órganos ?
5 - Tiene sordera ?
11 - Tiene diabetes ?
6 - Usa audífono ?
12 - Toma medicamentos de contínuo ?

 

Firma del solicitante
Aclaración
Número de documento

Exámen de aptitud conductiva:

Teórico: SI NO Fecha___/___/___ Firma y Nº de legajo de Autoridad
Práctico: SI NO Fecha___/___/___ Firma y Nº de legajo de Autoridad

Oficina de Recaudaciones:
Certifico que el solicitante

SI Posee Deuda: En concepto de:

NO Posee Deuda:

NO Es Contribuyente:
Se acogió a Plan de Pago:
Fecha___/___/___ Firma y sello :

Juzgado de Paz :
Certifico que el solicitante

SI Posee Deuda:  
NO Posee Deuda:  
Fecha___/___/___ Firma y sello :

 

Nº de Recibo
Fecha de pago: ___/___/___
Importe: $

Firma y sello aclaratorio

Notas:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Vista:
Debe usar lentes: SI NO
Observaciones:______________________________________________________
Fecha___/___/___
Firma y sello Profesional Autorizado:

Oido:
Debe usar audífonos: SI NO
Observaciones:______________________________________________________
Fecha___/___/___
Firma y sello Profesional Autorizado:

Exámen Clínico:

Pulso:______________PA:______________ Estatura:___________________________
Signos objetivos de Disnea:_____________ Columna Vertebral:___________________
Legibilidad emocional:_________________ Agresividad:________________________
Miembros:
superior
inferior

Amputaciones o malformaciones:

_____________
_____________

Movilidad:

_____________
_____________

Fuerza:

_____________
_____________

Temblores:

_____________
_____________

Observaciones:______________________________________________________

Visto la declaración que precede y el control que le he efectuado, CERTIFICO que el solicitante de la licencia de conducir, cuyos datos figuran en el anverso de esta solicitud:
SI SE ENCUENTRA EN CONDICIONES MEDICAS
NO SE ENCUENTRA EN CONDICIONES MEDICAS
Fecha___/___/___
Firma y sello Profesional Autorizado:

Laboratorio:
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Fecha___/___/___
Firma y sello Profesional Autorizado:

Evaluación Psico Física Categoría Profesional (Transporte Público de Pasajeros):
Al momento de la evaluación:
SI Aprueba
NO Aprueba
Observaciones:______________________________________________________
Fecha___/___/___
Firma y sello Profesional Autorizado:

 

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